申请围棋师资培训

试点单位全称

所在城市

是否已开展师资培训

（如已开展请填写开始时间）

备注：如有特殊情况或

突出成绩可在此处填写

学校基本信息

学校名称：

省份：

市/县：

详细地址：

邮政编码：

负责人姓名：

电话：

电子邮件：

围棋专业课基本信息

请学校相关部门填写（如还未开课，请在备注处填写预计开课时间）

开课时间

所属专业

是否纳入

学分系统

报名人数

结业人数

备注

围棋专业课内容信息

请授课老师填写

课程水平定位

启蒙/进阶

授课内容（请选择）

1围棋技术/2围棋文化

3教育学/4心理学/5沟通技巧

使用教材名称

（包含纸质、多媒体教材）

课时数

师资信息

请列出参加围棋专业课授课的老师信息

姓名

所属单位（请选择）

围棋协会/培训机构/个人

联系方式

围棋水平

学历

关于开展校内围棋课程的综合阐述

请从【课程设计】【教学成果】【课程难点】【未来愿景】四个方面谈一下贵校所开展围棋课程的具体情况

填写人：

职务：

联系方式：

学校盖章处：

附件三：

中国围棋协会师资培训讲师团成员推荐表

基本信息

姓名：

性别：

身份证号：

现居住城市：

邮政编码：

手机：

固定电话：

电子邮件：

职业/业余：

现段位：

是否活跃：

（职业棋手选填）

政治面貌：

档案所在地：

户口城市：

现工作单位：

工作岗位：

教育背景（高等教育）

起止时间

院校名称

专业

学历

学习形式

围棋背景（选填）

请认真填写在围棋领域取得的成绩，以省级及以上级别比赛为主，如非棋手可跳过此项。

比赛时间

比赛名称

最终名次

工作经历

如有教育领域获奖记录请在下方一并填写

围棋师资培训相关工作经历（重要）

请列出与围棋师资培训相关的工作经历，包括但不限于出版围棋教育、教材类书籍、与合作院校/机构开设围棋师资培训课程等工作经历。（如有师资培训经历，请详细列出培训内容及培训人数）

语言能力（选填）

语言

能力

资格/证书

获得时间

咨询人信息

请列出三位可以向其咨询您的以往表现的人员（要求两名曾与您共过事）

姓名

工作单位

联系方式

关系

认识年限

申请人签字：                                                省级围棋协会盖章

申请日期：